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乳腺结节未告知可以理赔吗?大家容易犯两个拒赔的错误

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来  源:延安平安保险
阅读次数:17
日  期: 2019/06/17

网上看到一个这样的拒赔案例:

以下是爱人购买的重疾险健康告知,她在13年做过一个切除乳腺结节类的小手术。18年购买保险的时候并没有把当时的小手术和肿瘤二字联系起来。后于19年初查出乳腺癌并进行了全切手术,在医生询问病史的时候说的是“乳腺纤维瘤”,其实她本人并不确定,只是后来听这个词比较多就这么说了,13年当时的门诊手术也没有任何记录。现在保险公司以病历上的乳腺纤维瘤病史拒赔,请问如何解决?

常犯的两个拒赔的错误这朋友全部犯了:

1.投保时不如实告知

2.看病时过分联想

乳腺结节未告知可以理赔吗?大家容易犯两个拒赔的错误

首先我们看第一个错误,图片上显示的要不要告知?

也就是说结节属不属于肿瘤?

在大多数人的概念中结节是结节,肿瘤是肿瘤,为此我专门请教了医学人士。

结节实际上就是一种性质未明的肿物,是影像学上的概念。肿瘤是病理学上的概念,通过病理测试分为良性肿瘤和恶性肿瘤,结节还有一种情况就是囊肿。

所以,本案例中被保险人做过乳腺结节的手术,肯定也会做病理的,那么针对健康告知中“肿瘤”的告知,是需要告知的。

当然,我们不能奢求普通老百姓能弄明白这些医学术语,但即使弄不明白,健康告知中一定会问到“结节”的,那也应该告知的。

第二个错误就是看病的时候过分联想,投保的时候觉的这也没问题,那也没问题,看病的时候恨不得把10年前拉一次肚子都告诉医生,你敢说医生就敢写,而保险公司理赔时是以病历为依据的,前后矛盾保险公司就怀疑你骗保。尤其是刚投了保险就出事的,怀疑的可能性最大。

至于我们说的那些话,对于医生的诊断有多大的帮助我不清楚,但我认为医生最大的依据还是来源于检查设备的协助。

一些病症我们不是不可以说,说的时间点可以注意一些,我们反对去骗保,只是希望理赔时能少一些不必要的麻烦,那么我们就可以说所有的问题是在买完保险且过了等待期才出现的,就如同我们买保险的时候认为的一样,买保险之前是没任何问题的。

病历一旦出来了再更改几乎是不可能的,所以,如果觉的有什么问题,尽量在出院前要求医生更改。

这个案例到底能不能赔呢?我觉的这事和保险公司的理赔人员好好聊聊,理赔的可能性还是比较大的。

1.首先向保险公司强调不是乳腺纤维瘤,而是乳腺结节,确实也是曾经做过手术,只是自己认知错误说错了,可以让保险公司去调查,最好能去医院找一找当时的病理报告。

2.如果保险公司接受,然后再聊手术没告知的问题。正常情况下做过乳腺结节手术,且结节不是恶性的,保险公司是会正常承保的。

3.保险法的不可抗辩条款也说了,应该告知,如果不告知且足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的,如保单生效不够两年,那么保险公司可以拒赔。

但这个告知没有影响到保险公司决定拒保或提高费率,所以可以争取一下。当然,前提是当时病理的结果是良性的,如是恶性的那肯定是赔不了的。

和理赔人员好好交涉一下,至少通融赔付的可能性还是有的,实在不行就起诉,个人认为打赢官司的可能性还是很大的。

当然,以上情况的真实性如何?我们也不得知,我们只能按照他说的来分析。

最后我想说的是,无论多么小的问题,既然保险公司问到了那么我们就应该告知,保险公司人家拥有知情权,我们不要以自己的想法来判断“有没有事”。

《保险法》规定可以赔,但保险公司揪住小辫子就不赔,我们维护合法的利益也是需要付出成本的,所以不如做到没有小辫子可揪,做到如实告知。


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